张川川：建立医保基金监管长效机制
日前，公安部召开新闻发布会，通报了公安部会同国家医保局、国家卫健委联合部署开展依法打击欺诈骗保专项整治行动的有关情况。数据显示，2018年至2020年有关部门共检查定点医药机构171万家次，查处86万家次，追回医保基金348.75亿元，初步构建起打击医保欺诈骗保的高压态势，医保欺诈骗保案件普发、频发的局面得到初步遏制，医保基金监管工作取得一定成效。
医疗保障基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，严打欺诈骗保，确保基金安全既是重大民生问题，也是重大政治任务。打击欺诈骗保，维护基金安全，有关部门在开展专项整治的同时，仍需立足日常监管，着力构建医保基金监管的长效机制。
建立医保基金监管的长效机制，需要加强制度建设。欺诈骗保高发多发，原因之一在于医保基金监管的法律基础薄弱、制度体系不健全、基金使用监督管理的权责不清晰。长期以来，医保重经办、轻监管，医保经办机构兼任监管工作，但是经办机构既无行政执法权又缺乏打击欺诈骗保的激励，难以发挥有效监管作用。5月1日，《医疗保障基金使用监督管理条例》正式实施，明确了医保基金使用监督管理相关主体的职责，并要求各部门加强分工协作、相互配合，共同做好基金使用监督管理工作，对监管执法程序、措施和违规违法行为的处罚等也做了明确规定，为医保基金使用监督管理提供了法治基础和制度保障。但是在基层实践中，如何统筹相关部门的监管资源，建立常态化的联动工作机制和信息共享机制，仍然是有待解决的问题。
建立医保基金监管的长效机制，需要加强基层组织建设。医保基金的日常监管主要在基层，基层监管人员数量不足、专业性不强，是制约监管效能的重要因素。一个普通的县市，定点医疗机构和药店加起来高达数百家，参保人口几十万乃至上百万，但专职负责基金监管的工作人员可能只有寥寥几个。此外，医疗行业的专业化程度高，基层监管人员大多缺乏专业的医学知识，也是造成监管工作难度大的原因之一。要确保监管无“漏洞”，检查无“死角”，必须重视和加强基层组织建设，打造一支专业化的医保执法队伍。
建立医保基金监管的长效机制，需要充分发挥社会监督的作用。9月份发布的《“十四五”全民医疗保障规划》将健全基金监管体制机制作为工作重点之一，明确提出要完善社会监督制度。医保基金的使用主体多、链条长，涉及医疗机构、药店、参保人员和医保经办人员等多方主体，欺诈骗保的发生和掩盖通常需要利益双方或多方勾结串通、达成一致，结成利益共同体。但是“堡垒”最容易从内部攻破，发挥和运用好社会监督，是瓦解利益共同体、让欺诈骗保行为无处遁形的重要突破口。骗取医保损害的是每一个参保人的切身利益，要通过基层宣传工作，让参保人充分了解欺诈骗保的危害及其常见形式，健全欺诈骗保行为举报投诉奖励机制，引导广大参保群众正确认识、抵制并主动举报欺诈骗保行为。
建立医保基金监管的长效机制，要利用好大数据和信息技术。利用大数据和信息技术，推进医保监管智能化，是提高监管效率的突破口。《“十四五”全民医疗保障规划》提出，要提升医保智能监管能力，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。当前，全国大部分医保统筹地区都已经开展了医保智能监控，下一步要着力加强数据分析工作，在数据分析的基础上总结欺诈骗保行为规律，科学设立监控规则和构建监测预警指标体系，准确、高效地开展反欺诈骗保监测。
