管好用好医疗保障基金
医保基金在某种意义上说就是老百姓的看病钱、救命钱，必须管好用好，最大程度地发挥应有作用。提高医保基金使用效率，就要将有限的医保资金更好地分配使用，使该资金能在更大程度上保障全体参保人的健康。
日前，国家医疗保障局公布了《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》，提出该条例的目的在于“保障基金安全，提高基金使用效率，维护医疗保障相关主体的合法权益”。
医疗保障基金包括职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助等专项基金，是在各项医保制度项下管理和运营的基金。截至2018年，我国全民医保覆盖城乡居民95%以上，基金累计结存23440亿元。全民医保改革与发展，不仅有效缓解了大病患者和困难群体的医疗费用负担，而且对提升人民健康水平、促进经济发展、助力脱贫攻坚、推进健康中国建设发挥了重要作用。可以说，医保基金在某种意义上就是老百姓的看病钱、救命钱，必须管好用好，最大程度地发挥应有作用。
确保医保基金安全，主要是应有效防控医疗保险欺诈行为。首先，应完善现有的医保基金监管法律体系。目前，我国医保基金监管在法律法规方面的全国性立法仅有《社会保险法》的少量规定，医保基金监管相关规定大多以部委文件、通知以及地方政府规定的形式存在，不协调、不匹配情况突出，一些规定差异较大，“碎片化”问题较为突出。因此，有必要尽快研究制定一部全国统一的医保基金监管法规，促进相关问题的解决。
其次，应加强智能监控系统建设，提高对违法犯罪的震慑力。应构建功能强大的医保基金参保、支付信息数据库，利用人工智能技术和大数据分析方法，采取关联审查方式，及时发现、精准识别医疗欺诈行为，深入挖掘评估隐蔽的欺诈骗保可疑信息，提高违法犯罪发现率及震慑力度。
再次，应完善医保基金监管执法程序，提高执法质量。明确案件管辖、受理、时限等要求，细化日常监督和专项监督、现场监督检查和非现场监督检查及证据规则，规范医保基金监管过程中被监督检查对象的权利救济程序等。
最后，应加强道德约束。一方面，可通过相应评价体系，激励定点医疗机构与医保医师实现自我约束和管理，另一方面，可采取媒体宣传、教育培训等形式，增加反医保欺诈宣传力度，进一步提高医师职业道德水平，增强群众的道德素养和法律意识，并通过相应的举报奖励机制，逐步形成不敢欺诈、不能欺诈和不想欺诈的医疗环境。
提高医保基金使用效率，就要将有限的医保资金更好地分配使用，使该资金能在更大程度上保障全体参保人的健康。一是要构建完善的待遇保障制度。在“大健康”战略下，科学设计医保待遇保障制度，可以提高基金使用效率。比如，可考虑将定期健康体检纳入医保支付范围，鼓励参保人按时体检，根据体检结果采用必要的进一步治疗或非治疗方案，实现我国“大健康”战略的“早诊断、早治疗、早康复”要求，从而大幅减少后期治疗费用，提高医保基金使用效率。二是要规范运营医保结余基金。《社会保险法》规定：“社会保险基金在保证安全的前提下，按照国务院规定投资运营实现保值增值。”2018年，我国基本医保基金累计结存23440亿元。如此大数额基金如果通过规范的投资实现保值增值，并将增值收益继续纳入医保基金，必然能进一步提高医疗保障范围和水平。三是要加强提升医生职业素养，既促进解决“过度医疗”问题，也注意避免“医疗不足”问题。“过度医疗”直接使基金总量减少，可能直接影响“基金安全”，“不足医疗”则可能直接造成人们的生命健康损失。因此，医生在提供医疗服务方面角色特殊，加强医生职业素养教育，可在一定程度上解决“过度医疗”和“医疗不足”问题。
（作者单位：中国政法大学）
